Formulario para Nuevo PacienteBienvenido de nuevo a Optometry Care Santa Barbara Favor de llenar la siguente informacion si cambia — gracias! Nombre completo * Fecha de Nacimiento * MM DD YYYY Dirección Correo electrónico Telefono * (###) ### #### Proveedor de Seguro de Visión, Nombre del Asegurado y Número de ID de Miembro (si aplica) Si tiene seguro médico y no está seguro de si incluye un plan de visión, por favor comuníquese con su compañía de seguros para confirmar a qué proveedor subcontratan el seguro de visión (VSP, EyeMed, Blue View, etc.). Para personas inscritas en Medicare, por favor ingrese su número de ID de miembro y nombre tal como aparece en su tarjeta de seguro. Ingrese también cualquier póliza de seguro médico secundaria. **Por favor traiga sus tarjetas a su cita** Farmacia de Preferencia y Ubicación Ocupacion Pasatiempos Cuantas horas usa la/el computadora/telefono al dia? 0-4 horas 4-8 horas 8-12 horas 12+ horas Historial familiar actualizado: ¿algún diagnóstico nuevo en su familia cercana? Por favor proporcione una lista actualizada de condiciones médicas. Nombre de medico de cabecera // Fecha del ultimo examen fisico Vitaminas/Suplementos Tiene alergias a medicinas o comidas nuevas? Asignacion y Liberacion de Informacion: Por este medio autorizo, a mi compania de seguros, a que page directamente a Optometry Care Santa Barbara, soy responsable directo a pagar los servicios que no sean cubiertos por mi seguro. Yo doy permiso de cualquier informacion necesaria. * Al firmar a continuación, acepto la política de inasistencia: Requerimos un aviso mínimo de 24 horas para reprogramar o cancelar una cita. Cualquier paciente que no notifique con anticipación su necesidad de reprogramar o cancelar será responsable de una tarifa de $80 por inasistencia. Además, si llega con más de 15 minutos de retraso a su cita, esto se considerará como una inasistencia y se aplicará una tarifa de $80. * Reconozco que tengo el derecho de recibir mi receta al finalizar mi examen visual y que no tengo ninguna obligación de comprar lentes correctivos. * Autorizo la divulgación de mis registros médicos si el doctor lo considera necesario. * Fecha * MM DD YYYY Thank you!
