Formulario para Nuevo PacienteBienvenidos a Optometry Care Santa Barbara Favor de llenar la siguente informacion — gracias! Nombre completo Ultimo 4 numeros del seguridad social Dirección Fecha de Nacimiento MM DD YYYY Correo electrónico Telefono * (###) ### #### Proveedor de Seguro de Visión, Nombre del Asegurado y Número de ID de Miembro (si aplica) Si tiene seguro médico y no está seguro de si incluye un plan de visión, por favor comuníquese con su compañía de seguros para confirmar a qué proveedor subcontratan el seguro de visión (VSP, EyeMed, Blue View, etc.). Para personas inscritas en Medicare, por favor ingrese su número de ID de miembro y nombre tal como aparece en su tarjeta de seguro. Ingrese también cualquier póliza de seguro médico secundaria. **Por favor traiga sus tarjetas a su cita** Farmacia de Preferencia y Ubicación Ocupacion Pasatiempos Empleador Cuantas horas usa la/el computadora/telefono al dia? 0-4 horas 4-8 horas 8-12 horas 12+ horas Condiciones fisicas Oidos/Nariz/Garganta Cardiovascular Mental Respiratorio Gastrointestinal Genitourinario Musculo Esqueletico Sangre Sistema Nervioso Endocrinologo (glandulas) Piel Alergias Explique sus condiciones Nombre de medico de cabecera // Fecha del ultimo examen fisico Usted fuma? Si No Marque si usted o alquien en su familia tiene una de estas condiciones Glaucoma Desprendimiento de Retina Cataratas Strabismo (el ojo gira para otro lado) Degeneracion Macular Problemas de la Tiroides Cancer Diabetes Alto Colesterol Alta Presion Que relacion? Vitaminas/Suplementos Tiene alergias a medicinas o comidas? Cuando fue su ultimo examen de la vista? Ha tiendo usted cirugia en sus ojos, lesion en el ojo, infecciones graves en los ojos? Ha usado lentes recetados? Ha usado lentes de contacto? Que clase y la prescripcion Nuestro doctores son certificados para co-administrar la cirugia LASIK. Le gustaria saber si usted es candidato para la cirugia LASIK, y saber mas acerca del procedimiento? Si No Asignacion y Liberacion de Informacion: Por este medio autorizo, a mi compania de seguros, a que page directamente a Optometry Care Santa Barbara, soy responsable directo a pagar los servicios que no sean cubiertos por mi seguro. Yo doy permiso de cualquier informacion necesaria. * Al firmar a continuación, acepto la política de inasistencia: Requerimos un aviso mínimo de 24 horas para reprogramar o cancelar una cita. Cualquier paciente que no notifique con anticipación su necesidad de reprogramar o cancelar será responsable de una tarifa de $80 por inasistencia. Además, si llega con más de 15 minutos de retraso a su cita, esto se considerará como una inasistencia y se aplicará una tarifa de $80. * Reconozco que tengo el derecho de recibir mi receta al finalizar mi examen visual y que no tengo ninguna obligación de comprar lentes correctivos. * Autorizo la divulgación de mis registros médicos si el doctor lo considera necesario. * Fecha * MM DD YYYY Thank you!
